Definición
Se define como tamizaje o Screening al proceso de identificar a través de un estudio o prueba de cualquier categoría (examen físico, electrocardiograma, análisis de sangre, etc.) individuos asintomáticos portadores de estadios tempranos de una enfermedad o algún precursor de ella.
Por ejemplo, la detección de cáncer de cuello de útero por PAP (detecta lesiones precancerosas), el tacto rectal para la detección de cáncer de próstata, la búsqueda de factores de riesgo cardiovascular, etc.
La importancia de realizar un Screening es que en algunas enfermedades reduce la morbimortalidad.
Muchas veces se utiliza la palabra tamizaje o screening como sinónimo de Detección Precoz de una enfermedad. La diferencia es que en este último caso los sujetos ya tienen algún síntoma pero no han consultado y, por lo tanto, se desconoce su existencia. En este caso debemos aplicar una prueba Diagnóstica en lugar de una prueba de screening.
Por ejemplo, podríamos hacer diagnóstico de casos de diabetes, si el individuo ya tiene síntomas de esta enfermedad. Hacer un screening o tamizaje de diabetes sería, por ejemplo, determinar la glucemia en ayunas en aquellos pacientes que no presentan síntomas o signos de esta enfermedad.
Las pruebas de tamizaje se ofrecen a poblaciones que están aparentemente sanas. Una prueba Diagnóstica se realiza en individuos que presentan síntomas para confirmar la existencia de una enfermedad.
El tamizaje se refiere a la aplicación de una prueba en una población asintomática con el propósito de clasificarla en relación a la probabilidad que tienen los sujetos de padecer o no una determinada enfermedad.
La prueba de tamizaje no diagnostica por si misma; aquellos individuos con prueba positivas deberán realizarse estudios diagnósticos para determinar si están realmente enfermos o no.
Una asunción implícita, es que la Detección Precoz, en el período asintomático de la enfermedad, determina un mejor pronóstico. Dada esta presunción, la detección precoz de las enfermedades se considera hoy en día una práctica de rutina y un importante aspecto de buena calidad médica, que también implica prevención de otras enfermedades.
Sin embargo esto no significa que el tratamiento precoz siempre determine un mejor pronóstico. Está demostrado que la sobrevida del cáncer de pulmón no cambia con su Detección Precoz.
Antes de aplicar una prueba de tamizaje masivamente es necesario tener en cuenta, no sólo las características de la enfermedad, los riesgos y beneficios de la prueba y sus costos sino futuras consecuencias de los Estudios Diagnósticos que se deben aplicar a la población que resultó positiva para el tamizaje.
Criterios para introducir un Programa de tamizaje
Las enfermedades que aplican para implementar una prueba de tamizaje son aquellas que cumplen con alguna de las siguientes condiciones:
1. Las consecuencias de la enfermedad son graves, no sólo en términos de morbi- mortalidad sino en costo/efectividad.
La designación de recursos para un Programa de screening o tamizaje debe ser justificada en términos de eliminar o disminuir consecuencias adversas en la salud. No sólo es importante que la enfermedad sea grave en términos de una alta mortalidad, sino también en términos de las consecuencias que pueda causar su no tratamiento. Por ejemplo, el hipotiroidismo congénito, si bien es infrecuente y no tiene alta mortalidad, sus consecuencias son devastadoras; por otro lado la litiasis biliar es muy común pero no es grave y puede ocurrir que nunca se transforme en sintomática, por lo tanto una prueba de tamizaje no estaría justificado.
En relación a los aspectos éticos, la consecuencia de no diagnosticar y tratar de forma temprana una enfermedad debe balancearse con los riesgos y molestias que la prueba de tamizaje le pueda provocar al paciente y el impacto en salud pública de la enfermedad.
2. El tratamiento iniciado en el período asintomático debe tener beneficios claros en términos de reducción de morbimortalidad comparado con un tratamiento iniciado en la fase sintomática de la enfermedad.
El tratamiento temprano debe demostrar que modifica el pronóstico de la enfermedad.
Para evaluar este punto es necesario considerar la historia natural de la enfermedad. Ésta debe tener un período preclínico detectable por algún método. En el caso del cáncer de pulmón el tratamiento administrado en la fase preclínica no modifica el pronóstico comparado con el tratamiento administrado en la fase sintomática. A diferencia del cáncer de pulmón, el cáncer de piel es completamente curable si se detecta tempranamente.
3. Su Prevalencia en la población donde se aplica la prueba de tamizaje debe ser alta. Esto se refiere a la Prevalencia de las lesiones preclínicas y guarda relación con los costos de un programa de Screening (número de casos detectados vs. número de sujetos testeados). Es por eso que los programas de Screening se realizan en poblaciones consideradas de alto riesgo para la enfermedad que se quiere prevenir. Por ejemplo, cáncer de vejiga en trabajadores expuestos a sustancias carcinógenas, enfermedad coronaria en sujetos con múltiples factores de riesgo coronario.
Un ejemplo de enfermedad que cumple con los 3 criterios es la hipertensión arterial. Es grave, ya que puede producir accidente cerebrovascular con secuelas serias y muerte. El tratamiento en la etapa temprana de la enfermedad cambia el pronóstico de la misma: disminuye la tasa de accidentes cerebrovasculares, hipertrofia ventricular, aparición de arritmias, etc. Por último, la Prevalencia de la hipertensión arterial es muy alta.
No todos los criterios mencionados son necesarios para justificar un programa de tamizaje.
La fenilcetonuria es una enfermedad de muy baja prevalencia, pero sus consecuencias son muy graves e irreversibles.
La combinación de gravedad con la disponibilidad de una prueba de tamizaje simple y barata justifica el Screening a nivel de salud pública.
Otro aspecto fundamental en los programas de Screening son ciertas características que debe poseer la prueba utilizada.
En la mayoría de los casos es probable que el estadio preclínico de una enfermedad tenga una prevalencia baja, y esto tiene implicancias muy importantes para la selección de una prueba apropiada y la interpretación de sus resultados.
La prueba de tamizaje ideal sería aquella que detectara la mayoría de los casos con la enfermedad como prueba positiva y la mayoría de los casos sin enfermedad como prueba negativa.
Para que un programa de Screening sea exitoso no basta con aplicar la prueba a una población con determinadas características, además debe utilizarse una prueba adecuada, que detecte de manera confiable la población tanto enferma como sana.
Una prueba de Screening debe ser barata, fácil de implementar y de administrar al paciente, que conlleve un mínimo riesgo y cuyo resultado sea válido, confiable y repetible.
Al igual que una prueba de Screening, las pruebas diagnósticas, también deben poseer características de validez, confiabilidad y repetibilidad, pero a diferencia de los estudios de Screening, pueden no ser baratos y conferir ciertos riesgos. En este caso se admiten estas últimas características porque estamos frente a una situación de diagnóstico que decide el futuro del paciente.
Comments