Sesgos en metanálisis
Como hemos mencionado, la metodología para realizar un metanálisis correcto está muy relacionada con los posibles sesgos que puedan ser introducidos al seleccionar los estudios a incluir en el metanálisis.
Sesgos de publicación
La detección de estudios de investigación a incluir en un metanálisis está influenciada por varios factores.
1. Sus resultados
Los estudios con resultados favorables a la hipótesis del estudio son más frecuentemente publicados que los estudios con resultados negativos.
Por ejemplo, para el tratamiento del cáncer con quimioterapia existe un registro de estudios clínicos. Cuando se compara la cantidad de estudios publicados con los registrados, se observa que en una gran proporción sólo se publicaron los estudios con resultados positivos. Si un metanálisis se basa sólo en los estudios publicados con resultados positivos, su resultado será que la droga es beneficiosa, lo cual no es real, debido a que no se han incluido los estudios con resultados negativos.
2. Idioma
Los estudios originarios de países de habla inglesa son los más publicados. En general también son los que corresponden a resultados positivos.
En Alemania, el 63 % de los estudios randomizados publicados en inglés tenían resultados positivos vs. 35 % con resultados negativos que fueron publicados sólo en alemán.
En un análisis multivariado se observó un OR de 3.8 para publicaciones en inglés si estos tenían resultados positivos. Esta asociación cambio muy poco cuando se ajustó por número de pacientes incluidos, calidad del estudio y diseño. Lo que significa que el idioma inglés es un predictor de publicación y de resultado positivo.
3. Bases de datos
La mayoría de las revistas que se publican en idiomas diferentes al inglés NO están indexadas en Medline, por lo tanto hay mucha información de la cual no se dispone.
Las revistas médicas de países no europeos corresponden sólo al 2 % de las citas encontradas en este tipo de bases de datos.
4. Citas bibliográficas
Cuando se están buscando los estudios a incluir en un metanálisis, se recurre frecuentemente a citas de otros estudios hallados.
Cuando se utilizan estas listas de referencias bibliográficas se puede introducir un sesgo.
Los estudios que reportan beneficios son citados con más frecuencia que los que reportan datos negativos, independientemente de la calidad del estudio y del tamaño de la muestra.
Sesgo por publicación múltiple
Es muy frecuente que los estudios multicéntricos sean publicados en diferentes revistas con autores diferentes, y con alguna modificación en relación al estudio principal. Es por esto que, a la hora de buscar citas bibliográficas, encontramos muchas más citas que estudios. Un mismo estudio es citado varias veces con diferentes autores.
Si no se lee bien el estudio, puede tomarse como otro diferente, siendo el mismo. De esta manera podemos alterar los resultados del metanálisis por inclusión múltiple de un mismo estudio que seguramente, por lo visto anteriormente, será favorable al punto final del metanálisis.
Sesgos de selección
Aun habiendo localizado la mayoría de los estudios realizados en el área de interés se puede introducir un sesgo al determinar los criterios de inclusión de los estudios.
Si estos criterios son desarrollados por un investigador familiarizado con el tema, su criterio de selección puede estar influenciado por el conocimiento de los resultados de un grupo de estudios.
La manipulación de estos criterios puede llevar a la inclusión selectiva de estudios favorables y a la exclusión de aquellos con resultados negativos.
La forma más apropiada de seleccionar estudios es incluir todos los estudios disponibles que tengan al menos los mínimos criterios de inclusión requeridos y luego hacer un análisis más sensible de los criterios de inclusión para el metanálisis.
Cualquier conclusión de un metanálisis con criterios de selección muy estrictos debe tomarse con cuidado.
Evaluación de sesgos
Para evaluar la posible presencia de sesgos en la inclusión de estudios a un metanálisis se dispone de un test gráfico llamado funnel plot.
Este gráfico muestra el efecto de una intervención en relación con el tamaño de la muestra del estudio.
Los estudios más pequeños se observan en la base del gráfico y muestran mayor dispersión, a medida que se asciende en el gráfico la dispersión es menor porque los estudios tienen más pacientes.
En un metanálisis sin sesgos el gráfico es simétrico con forma de cono invertido. (Figura 2).
Figura 2: Evaluación de sesgos. Funnel plot. No evidencia de sesgos
Si el gráfico es simétrico significa que no se incluyó algún tipo de sesgo, ya sea de publicación o de localización de estudios.
En cambio si el gráfico es asimétrico, como muestra la figura 27-3, se considera que se introdujo algún tipo de sesgo.
Figura 3: Evaluación de sesgos. Funnel plot. Evidencia de sesgos
Nótese que en este gráfico los puntos se concentran a la izquierda del cono invertido.
Otro factor que afecta la simetría del gráfico es el tipo de metodología estadística empleada en cada estudio. Los estudios con menos pacientes, en general, se analizan con metodología menos rigurosa que los estudios con más pacientes. Los estudios con pobre calidad de análisis tienden a mostrar efecto de mayor magnitud.
En conclusión, el metanálisis es un método muy útil a la hora de obtener una conclusión válida y objetiva en un terreno donde existen incertidumbres pero, como todo diseño epidemiológico, puede tener errores. Por lo tanto, es de suma importancia evaluar la metodología empleada y determinar si existen sesgos importantes.
Comments